Kwetsbare ouderen in beeld krijgen
gorinchem • Kwetsbare ouderen goed in beeld krijgen, zodat de overgang van het ziekenhuis naar huis nog beter verloopt. Met uiteindelijk het beperken van functieverlies, heropnames en overlijden. Dat is het doel van de pilot 'Transmurale zorgbrug' die onlangs succesvol is afgerond binnen Rivas. Deze wordt nu verder uitgerold in het Beatrixziekenhuis.
Veelal concentreert de zorg voor ouderen in het ziekenhuis zich op de aandoening waarvoor de patiënt is opgenomen en te weinig op andere (potentiële) problemen. Aandacht voor aspecten als voeding, medicatiegebruik en mobiliteit is echter net zo belangrijk om patiënten ook thuis goed te kunnen begeleiden en vermijdbaar functieverlies tegen te gaan. Direct bij opname wordt de kwetsbaarheid van een patiënt in beeld gebracht door middel van de Groningen Frailty Indicator (GFI). Blijkt iemand kwetsbaar, dan bekijkt het geriatrieteam vanuit medisch oogpunt welke problemen er, naast de aandoening, te verwachten zijn.
Vervolgens vindt een gesprek plaats met de patiënt, de eerste contactpersoon, de verpleegkundige, de wijkverpleegkundige uit de thuiszorg en iemand van Rivas Zorgadvies. Tijdens het gesprek wordt de situatie van de patiënt geschetst, kan iedereen vragen stellen en wordt de ontslagdatum besproken. Zo hebben alle partijen de situatie goed in beeld en verloopt de overgang naar huis soepel. Het streven is om patiënten 24 weken na ontslag uit het ziekenhuis zoveel mogelijk zelfstandig te laten functioneren. Daarvoor vinden in totaal vijf huisbezoeken plaats, naast de eventuele zorgmomenten. Het eerste huisbezoek vindt binnen 48 uur na ontslag plaats, waarbij de medicatie wordt gecontroleerd, de ingezette zorg besproken en waarin geïnventariseerd wordt welke aanvullende hulpmiddelen nodig zijn om de zelfstandigheid te bevorderen.
Verder ligt de nadruk tijdens de huisbezoeken op aspecten als zorgbehoeften, behoeften op het gebied van activiteit in het dagelijks leven, op woongebied of voor wat betreft het sociale netwerk, problemen waar men tegenaan loopt en de rol van de mantelzorger.